特定粉じん指定施設設置（使用・変更）届出書
平成 年 月 日 いわき市長 殿
届出者 印
福島県生活環境の保全等に関する条例第 13 条第 3 項（第 14 条第 3 項、第 15 条第 3 項）の規 定により、次のとおり届け出ます。
工場又は事業場の名称
工場又は事業場の所在地 特定粉じん指定施設の 種類、構造及び使用の方 法
別紙 1 のとおり。
特定粉じんの処理又は
飛 散 の 防 止 の 方 法 別紙 2 のとおり。
資本の額又は出資の額 ※ 整 理 番 号
常時使用する従業員の数 ※受理年月日 年 月 日
公 害 防 止 担 当 部 課
（担当者氏名・連絡先） （電話番号）
事 業 の 内 容
備考
1. 変更届出の場合には、変更のある部分について、変更前及び変更後の内容を対照させること。 2.※印の欄には、記載しないこと。
3. 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
住 所
氏 名 又 は 名 称 法 人 に あ っ て は そ の 代 表 者 の 氏 名 電 話 番 号
別紙 1
特定粉じん指定施設の種類、構造及び使用の方法
特 定 粉 じ ん 指 定 施 設 の 種 類 工 場 又 は 事 業 場 に お け る
施 設 番 号
名 称 及 び 型 式
設 置 年 月 日 年 月 日 年 月 日
工 事 着 手 予 定 年 月 日 年 月 日 年 月 日
使 用 開 始 予 定 年 月 日 年 月 日 年 月 日
規 模
原 動 機 の 定 格 出 力 (kw) 保管施設の最大保管容量
(m3)
使 用 状 況
使 用 工 程
1 日 の 使 用 時 間 及 び 月 使 用 日 数 等
時～ 時
時間/回 回/日 日/月
時～ 時
時間/回 回/日 日/月
季 節 変 動
原 材 料
種 類
各 原 材 料 の 使 用 割 合 各 原 材 料 の 通 常 の 1 日 の 使 用 量 (t/ 日 ) 各 原 材 料 の 通 常 の 月 間 使 用 量 (t/ 月 ) 備考
1. 特定粉じん指定施設の種類の欄には、福島県生活環境の保全等に関する条例施行規則（以下「規則」とい う。）別表第 2 に掲げる項番号及び名称を記入すること。
2. 設置の届出の場合には工事着手予定年月日及び使用開始予定年月日の欄に、使用届出の場合には設置 年月日の欄に、変更届出の場合には設置年月日、工事着手予定年月日及び使用開始予定年月日の欄に、 それぞれ記入すること。
3. 規模の欄は、規則別表第 2 の左欄に掲げる施設の当該右欄に掲げる項目について記入すること。
4. 原材料の欄は、工程別に記入すること。石綿を含有する製品を原材料として使用する場合には、当該原材料
5. 特定粉じん指定施設の構造概要図を添付すること。概要図は、主要寸法を記入し、日本工業規格 A4 の大き さに縮小したもの又は既存図面等を用いること。
別紙 2
特定粉じんの処理又は飛散の防止の方法
特定粉じん指定施設の工場又は 事 業 場 に お け る 施 設 番 号 特 定 粉 じ ん を 処 理 し 、 又 は 特 定 粉じんの飛散を防止するための施設の 工場又は事業場における施設番号 特定粉じんを処理し、又は特定粉じん の飛散を防止するための施設の名称
設 置 年 月 日 年 月 日 年 月 日
工 事 着 手 予 定 年 月 日 年 月 日 年 月 日 使 用 開 始 予 定 年 月 日 年 月 日 年 月 日
処 理 又 は 飛 散 の 防 止 の 方 法
集 じ ん 機
種 類 、 名 称 及 び 型 式 集 じ ん 機 効 率 （%） 集じん機容量 （m3/min） 捕 集 粉 じ ん 取 出 方 法 捕 集 粉 じ ん 払 落 し 機 構 の 種 類 送
風 機
原 動 機 出 力 (kW) 送 風 量 （ m3/min ） 排 出 口 の 高 さ (m) 排出口から敷地境界まで の 距 離 (m) 維 持 管 理 の 方 法 散
水
装置の種類、名称及び型式 散 水 の 方 法 そ の 他 の 方 法
参 考 事 項
備考
1. 設置の届出の場合には工事着手予定年月日及び使用開始予定年月日の欄に、使用の届出の場合には設 置年月日の欄に、変更の届出の場合には設置年月日、工事着手予定年月日及び使用開始予定年月日の 欄に、それぞれ記入すること。
2. 捕集粉じん取出方法の欄には、取出方法の人力又は動力の別、取出しの周期等を記入すること。 3. 捕集粉じん払落し機構の種類の欄には、粉じん払落し機構の自動式又は手動式の別を記入すること。 4. 維持管理方法の欄には、定期点検の実施頻度、ろ過集じん機のろ布の交換頻度等を記入すること。 5. 散水の方法の欄には、散水量、散水時間、散水の実施頻度等を記入すること。
6. その他の方法の欄には、建屋開口部の密閉化、建屋等の清掃等の対策を記入すること。
7. 参考事項の欄には、廃棄物として処理される特定粉じんの保管及び処分の方法等を記入すること。
8. 特定粉じんの処理又は特定粉じんの飛散の防止のための装置（フードを含む。）の構造とその主要寸法を記 入した概要図を添付すること。
発 生 源 施 設 等 一 覧
(平成 年 月末現在) 工場・事業場名：
大気汚染防止法 水質汚濁防止法 騒音規制法 振動規制法
福島県生活環境の保全等に関する条例 ダイオキシン類対策特別措置法
届 出 前 設置・使用・廃止・承継 届 出 後
発生源施設等の種類 発生源施設等の種類 発生源施設等の種類
項 番 号
名 称
(規模・能力) 台数
項 番 号
名 称
(規模・能力) 台数
項 番 号
名 称
(規模・能力) 台数
